NOME       COGNOME     

  DATA     (gg/mm/aa)   TELEFONO

DESCRIZIONE GUASTO:

Cod. N. 01 Illuminazione pubblica
Cod. N. 02 Dissesto asfalto stradale
Cod. N. 03 Tombino intasato
Cod. N. 04 Lastra del marciapiede rimossa
Cod. N. 05 Perdita acqua
Cod. N. 06 Segnale stradale manomesso
Cod. N. 07 Altre segnalazioni

Indicare il numero del Codice:

Codice 01Codice 02Codice 03Codice 04 Codice 05Codice 06Codice 07

DESCRIZIONE:

UBICAZIONE GUASTO

Piazza o Via

Numero Civico più vicino al guasto

Altre Informazioni Utili: